又是太平保险代理人?从拒赔到翻盘～

（真实案例，来自同业）
1、

2021年4月25日，正是暮春时节，落英缤纷。

一位客户找到我，说自己的保险存在一些问题，想请我帮忙。

询问得知，又是一起因“未如实告知”而即将被拒赔的案件。

等等，我为什么要说“又”呢？



这种事情我见得多了啊，毕竟拒赔的理由一般就那么两个：

投保时未如实告知

理赔时不符合条款

但，经过了解详情后，我发现事情没有这么简单……

2、

2020年3月，客户在某平人寿代理人处购买了一份保险，包含10万重疾+百万医疗及药品费用责任。



购买时，客户明确告知自己有甲状腺结节(2019年底检查出，3类），询问能否购买、购买后能否正常理赔。

代理人答曰：不影响，没住过院就行。

然后代理人自行在投保单健康告知上全部勾选“否”，且未向客户明确说明。



2021年1月，客户定期复查甲状腺时，甲状腺结节为4a类，医生建议穿刺，穿刺结果为高度可疑癌，继而安排手术。

4月，客户术后病理报告为甲状腺乳头状癌。

向代理人咨询理赔事宜，代理人却改了口，称“可能赔不了，可以争取一下。”

客户心生疑惑，当初说好的没问题，怎么事到临头又变了呢？

于是找到我。

3、
那我们就分析下到底能不能赔。

老规矩，先把《保险法》拿出来。



嗯，相信你也看出来了，法律条文写得再清楚不过了。

如实告知了没？告知了。

有证据没？嘿，你别说，还真有。

下图为证据之一。



保险人知道吗？既然我告知了，那么只好默认你已经知道了。

能解除合同吗？不能。

该不该赔？该。

分析完毕，开战。

4、
4月25日，客户申请理赔。

5月8日，保险公司给客户发出《理赔审核通知书》，做出拒赔决定，并表示可以接受除外甲状腺继续承保。



虽然是意料之中的结果，但当我看到这个通知书时，还是忍不住笑出声来——




笑归笑，该回复还得回复。

怎么回复？简单。

首先，“我不同意。”

原因呢？把《保险法》第十六条抄上去就行了。


5、
客户照此操作后，情况发生改观。

当日回复信息后，代理人坐如针毡，开始胡言乱语。



但我们铁证如山，根本没在怕的。

他强任他强，清风拂山岗。他横任他横，明月照大江。

当天下午，保险公司邀客户前往营业厅商讨理赔事宜。

现场还有那位代理人，以及几名负责理赔的人员。

仇人见面，分外眼红，差点狭路相逢勇者胜。

还好，客户拿出证据一一展示，占据了道德和法律的制高点，代理人负隅顽抗，却不肯认输，还对客户破口大骂。

客户保持了最大程度的克制。

毕竟，我们是法治社会。我们享受一下这暴风雨前的宁静，等待着，让法律尽情地惩罚她吧！

5月10日，双方再次沟通，保险公司要求客户写诉求申请书。

有的（央企）保险公司，可能就是天生骄傲吧，不见棺材不落泪，没理也要咬三分。他们惯于欺负老实人，不过在遇到真正专业的硬茬时，还略微懂那么一点江湖规矩。



6、
接下来就是漫长的等待。

5月26日，保险公司通知客户，称重疾险可以全额赔付，医疗险不予赔付。同意的话，可以马上过去签字。

客户听闻此消息，欣慰的同时又略有不甘。家人朋友都劝客户，算了，零头不要也罢。

又来问我，老规矩，先把条款摆出来。



先看保险责任：重大疾病医疗费无免赔额，嗯，很好，可以全部报销。

再看重大疾病定义：嗯，用的是2007年的标准，Ⅰ期甲状腺癌还算重疾，妥。

对于保险公司的这种“给你一部分，不给你一部分”的精分行为，我表示严词拒绝，决不妥协。



怎么，你方（保险人）违法在先，还想讨价还价吗？

此间，在我们继续申诉的过程中，保司人员百般阻挠，声称“你（客户）无论投诉到哪里最后都是我负责，我就告诉你这个赔不了，你去法院诉讼吧！”

那我们只好采取“保司客服电话投诉+银保监会投诉”的方法，效果立竿见影。

5月31日，保险公司回复申诉正在处理中。



那就不多说了，继续等吧。

7、
6月1日，保险公司通知客户，重疾和医疗都可以赔付。

签完字后，被告知，由于是非正常件，所以2个月内到账。

嗯……理解吧。

但是，万万没想到，仅仅4天后，6月7日，高考那天，保险公司就发来短信，称案件已处理完毕。



然后在6月8日，高考刚结束，钱就到账了。
啪地一下，很快啊，我大意了，没有闪。
大获全胜。




理赔总结


这次理赔其实争议不大，过程也不难，回头看一下，非常清晰明了。

需要特别注意的，无非是要客户坚定信念不动摇。



保险从业人员要合规展业，不要赚昧良心的钱，否则将来很可能遭到反噬，加倍奉还。

消费者要读一读保险条款，学习一点法律知识，依法维护自己的合法权益，谨防天花乱坠的忽悠。

还是那句话，保险是专业领域，专业的事交给专业的人，让买保险和理赔都更加省时、省心、省力、省钱。

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